495.迫不得已 (第3/3页)

见临床表现。

    2、实验室检查

    （1）脑脊液检查：

    脑脊液检查发现一般符合慢性淋巴细胞膜脑膜炎的表现。腰穿压力增高，脑脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于15-35mg，脑脊液呈现轻度或中度白细胞增高，介于50-600细胞/mm3。多数患者少于50个细胞。细胞主要为淋巴细胞。

    （2）微生物学检查：

    脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30%-50%。

    Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。墨汁染色需至少3-5mlCSF离心，取沉淀液涂片染色，应整个涂片全部查遍，因隐球菌一般很易被漏掉。培养需大量CSF并应反复多次进行。

    当乳胶凝集试验查抗原、CSF墨汁染色和培养直接发现隐球菌皆失败不能诊断时，神经系统外的体液或组织取样培养则具有重要价值。尿培养价值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮肤的涂片和培养。

    （3）免疫学检查：

    隐球菌乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，检测迅速可靠，95%以上的病例其脑脊液的乳胶凝集试验阳性；50%病例的血清乳胶凝集试验阳性。此技术是检测夹膜抗原，当滴度高于1:8时有诊断价值。

    3、头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较有特征的是见到扩张的Virchow-Robin腔，凝胶状假性囊肿和脉络丛的肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球性肉芽肿的表现。25%-50%的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。

    治疗方案和原则

    1、抗真菌治疗

    两性霉素B：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。二性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药或经Ommaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。

    单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0.3-0.75mg/kg，逐渐增加至每日1.0-1.5mg/kg，根据患者寒战，发烧和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日一次。其间应按临床反应和有无毒素作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。

    血清肌肝升高至2.5mg/dL，应减量或停药，直至肾功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2-3克。二性霉素的不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性，低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还有可引起高热、寒战、、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素水平增高、白细胞或血小板减少等。阿斯匹灵、抗组织胺药物，输血和暂减低药剂量是控制副作用的有效手段。

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    疗效观察要依赖CSF的改变，合并治疗2－4周，当CSF转变为正常后，可改为氟康唑治疗，剂量为每日400-800mg（10mg/kg/日，口服或静脉）疗程为1－3个月。若同时服用笨妥英钠，应检测肝功能。

    其它抗真菌制剂单独或与二性霉素B合用治疗隐球菌脑膜炎的效果有待进一步临床证实。转移因子对改善症状似有效应。

    2、手术治疗、对症及全身支持疗法

    本病的预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率可高达20～40%，未经抗真菌治疗的病死率则高达87%。